Toestemmingsformulier LSP

In onderstaand formulier kunt u toestemming geven om het elektronisch uitwisselen van medische gegevens mogelijk te maken.

Aangezien op dit formulier een handtekening nodig is, dient u het formulier uit te printen en op te sturen of af te geven.

Heeft u nog geen Adobe Reader klik dan op om deze gratis software te downloaden en te installeren.

Postadres:
Zon Apothekers
Postbus 107
5250 AC Vlijmen

Informatienummer 073 – 5187520

U kunt ook een email sturen aan klantenservice@zonapothekers.nl